Inschrijven – Edam

Inschrijven

Wij nemen nog nieuwe patiënten aan. Na inschrijving nemen wij contact met u op voor het maken van een eerste afspraak. Deze afspraak zal bestaan uit een controle, bespreken medische vragenlijst en het maken van röntgenfoto’s (indien noodzakelijk). Indien u verzekerd bent gaat de nota van dit bezoek naar de verzekering. Indien u geen verzekering heeft vragen wij u deze nota gelijk te betalen. De kosten worden u van te voren gemeld. Voor kinderen onder de 18 jaar gaat de nota altijd naar de verzekering.

Voor de inschrijving kunt u onderstaand formulier invullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.